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| Fonte: Internet |
Mais
uma vez, em 2012, os planos de saúde lideraram o ranking de queixas recebidas
pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
Segundo o relatório anual do Idec, divulgado em março deste ano, 20% dos
atendimentos no ano passado foram relacionados a reclamações sobre plano de
saúde, como negativa de cobertura, reajustes e descredenciamento de prestadores
de serviços. Segundo o instituto, os planos aparecem no topo da lista pela 11ª
vez.
Diante dos números, é fácil entender por que tantas demandas relacionadas a
planos de saúde chegam ao Superior Tribunal de Justiça (STJ). Veja o que o
Tribunal da Cidadania vem decidindo sobre o tema.
Exame negado
Quem paga plano de saúde espera, no mínimo, contar com o serviço quando
precisar. Só que nem sempre isso acontece. Muitas vezes, com base em argumentos
diversos, as empresas negam a cobertura.
Foi o que se discutiu no julgamento do Recurso Especial (REsp) 1.201.736. A
Terceira Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a
realização de exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de
mais de R$ 10 mil fixada em primeiro grau. O Tribunal de Justiça de Santa
Catarina (TJSC) havia afastado o dever de indenizar.
Para a Turma, o beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de
exame pela operadora tem direito à indenização por dano moral. De acordo com a
jurisprudência do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a
que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição
psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.
Ação inicial
A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos
morais e materiais contra um plano de saúde. Ela mantinha um plano de saúde,
contratado com a Cooperativa, e, após ter cumprido o período de carência
exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.
Com a rescisão do plano pela Cooperativa, a paciente migrou para o plano Regional
Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao
tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação
de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência.
O TJSC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a realizar todos
os exames e consultas, desde que tivessem origem em complicações da retirada do
tumor da coluna.
O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a
cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou o
plano ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.
A cooperativa apelou e o TJSC deu provimento parcial para afastar a condenação
por danos morais.
Jurisprudência
A relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi, destacou que a situação
vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do
tribunal de origem contraria o entendimento consolidado na Corte Superior.
Segundo ela, há sempre alguma apreensão quando o paciente procura por serviços
médicos, ainda que sem urgência.
A relatora afirmou que mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o
paciente está ansioso para saber da sua saúde. No caso específico, ela avaliou
que não havia dúvida de que a situação era delicada, na medida em que o próprio
TJSC reconheceu que os exames se seguiam à cirurgia realizada pela paciente.
Diante disso, a ministra concluiu que era de pressupor que a paciente tivesse
de fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre como estaria o seu
quadro clínico, sobretudo em relação a eventual reincidência da doença que a
levou a submeter-se à cirurgia. “Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão
recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença”,
afirmou a ministra no voto.
Cirurgia adiada
Outro caso que preocupa os segurados é quando o plano de saúde adia cirurgia já
marcada. Inconformados com a situação, eles acabam ajuizando ações de
indenização para compensar os danos sofridos.
Ao julgar o REsp 1.289.998, a Terceira Turma reduziu indenização fixada a
paciente que teve negada a cobertura médica por plano de saude. Para a Turma, a
capacidade econômica da vítima precisa ser levada em conta na fixação da
indenização por danos morais, para evitar enriquecimento sem causa.
O plano de saúde em Palmeira dos Índios (AL) recusou a cobertura para o
paciente, por entender que o valor dos materiais cirúrgicos cobrados seria
excessivo. Pelo comportamento, o Tribunal de Justiça de Alagoas (TJAL) fixou
reparação em dez vezes o valor do material, somando R$ 46 mil. Daí o recurso ao
STJ.
A Terceira Turma afirmou que a indenização deve ser fixada de modo a compensar
prejuízo sofrido pela vítima e desestimular a repetição da prática lesiva. Para
hipóteses similares, o STJ tem confirmado indenizações entre R$ 10 mil e R$ 32
mil, mas esse valor deve ser ponderado diante da capacidade financeira da
vítima. A Turma concluiu por fixar a indenização em R$ 20 mil.
Internação domiciliar
Doenças incapacitantes como derrame e infarto severos são exemplos de algumas
das enfermidades que implicam drástica limitação do indivíduo e acarretam a
necessidade de acompanhamento constante. A ponderação que se faz, no entanto, é
se os planos de saúde e seguradoras estão legalmente obrigados a arcar com os
custos decorrentes do tratamento domiciliar.
Em decisão recente, no Agravo em Recurso Especial (AREsp) 90.117, o ministro
Luis Felipe Salomão reconheceu como abusiva a cláusula restritiva de direito
que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de home care
(internação domiciliar). “O paciente consumidor do plano de saúde não pode ser
impedido por cláusula limitativa de receber tratamento com método mais moderno
do que no momento em que instalada a doença coberta pelo contrato”,
acrescentou.
O relator lembrou ainda diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a
ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos
indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de
saúde.
Descredenciamento
Quem paga plano de saúde quer que a lista de credenciados esteja sempre
atualizada. Mas nem sempre isso acontece. Muitas vezes, quando precisa do
serviço, o beneficiário acaba descobrindo que o médico ou o hospital foram
descredenciados do plano.
Ao julgar o REsp 1.144.840 – interposto pela família de paciente cardíaco que,
ao buscar atendimento de emergência, foi surpreendido pela informação de que o
hospital não era mais credenciado –, o STJ determinou que as operadoras de
plano de saúde têm a obrigação de informar individualmente a seus segurados o
descredenciamento de médicos e hospitais.
Na ação de indenização, a família narrou que levou o parente a hospital no qual
ele já havia sido atendido anteriormente. Entretanto, o plano havia
descredenciado o hospital sem aviso prévio individualizado aos segurados. O
doente e sua família foram obrigados a arcar com todas as despesas de
internação, que superaram R$ 14 mil, e ele faleceu quatro dias depois.
Informação completa
Após o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entender que o descredenciamento
do hospital foi tornado público pela seguradora e que não era necessário
demonstrar a ciência específica do segurado que faleceu, a família recorreu ao
STJ.
Os ministros esclareceram que o recurso não trata do direito das operadoras de
plano de saúde a alterar sua rede conveniada, mas da forma como a operadora
descredenciou o atendimento emergencial do hospital e o procedimento adotado
para comunicar o fato aos associados.
Observaram
no processo que a família recorrente não foi individualmente informada acerca
do descredenciamento. Lembraram que o Código de Defesa do Consumidor (CDC), no
artigo 6º, obriga as empresas a prestar informações de modo adequado; e o no
artigo 46 estabelece que o contrato não obriga o consumidor se ele não tiver a
chance de tomar prévio conhecimento de seu conteúdo.
Por fim, afirmaram que a jurisprudência do STJ assentou que a informação
adequada deve ser “completa, gratuita e útil”, e isso não ocorreu no caso.
Despesas hospitalares
É possível um plano de saúde fixar no contrato limite de despesas hospitalares?
Para a Quarta Turma, é abusiva cláusula que limita despesa com internação
hospitalar. Para os ministros, não pode haver limite monetário de cobertura
para essas despesas, da mesma forma como não pode haver limite de tempo de
internação.
A tese foi fixada no julgamento do REsp 735.750, interposto contra decisão da
Justiça paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em
primeiro e segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque
a cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o
contratante teve pleno conhecimento da limitação.
Contudo, a Quarta Turma considerou que a cláusula era sim abusiva,
principalmente por estabelecer montante muito reduzido, de R$ 6.500,
incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas
as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor
é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia
intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou o relator,
ministro Raul Araújo.
Inadimplência
Uma dúvida comum entre os segurados é se as operadoras de plano de saúde podem
cancelar os contratos por inadimplência. Ao analisar o REsp 957.900, a Quarta
Turma entendeu que as operadoras não precisam ingressar com ação judicial para
cancelar contratos de consumidores que estejam com mensalidades em atraso há
mais de dois meses. Para os ministros, basta a notificação da empresa aos
inadimplentes, com antecedência, para ela poder rescindir o contrato.
O caso julgado foi de uma consumidora que entrou com ação contra a operadora.
Ela pretendia anular rescisão unilateral do seu contrato, determinada pela
operadora do plano sob o argumento de falta de pagamento.
Em
primeira instância, o pedido foi negado ao fundamento de que a consumidora
confessou a inadimplência superior a 60 dias. Ela ainda foi notificada
previamente sobre a rescisão por falta de pagamento, conforme determina o
artigo 13 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.
Em apelação, o TJSP restabeleceu o contrato do plano de saúde, considerando que
a notificação não bastaria, sendo necessária a propositura de ação na Justiça.
Inconformada, a operadora entrou com recurso no STJ.
Lei clara
O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que, ao considerar
imprescindível a propositura de ação para rescindir o contrato, o tribunal
paulista criou exigência não prevista em lei.
Em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, a Lei 9.656 proíbe a suspensão ou
rescisão unilateral do plano, “salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade
por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de
vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado
até o quinquagésimo dia de inadimplência”.
“A lei é clara ao permitir a rescisão unilateral do contrato por parte da
operadora do plano de saúde, desde que fique comprovado o atraso superior a 60
dias e que seja feita a notificação do consumidor”, acrescentou o ministro.
Erro médico
Plano de saúde pode responder por erro médico? Ao julgar o REsp 866.371, o STJ
decidiu que as operadoras de plano de saúde respondem solidariamente com
médicos no pagamento de indenização às vítimas de erros ocorridos em
procedimentos médicos.
O entendimento, já manisfestado em diversos julgados da Corte, foi reafirmado
pelos ministros da Quarta Turma ao dar provimento ao recurso especial para
reconhecer a responsabilidade do plano de saúde de Porto Alegre Cooperativa de
Trabalho Médico e aumentar de R$ 6 mil para R$ 15 mil o valor da indenização
por danos morais para cliente que teve vários problemas após cirurgia de
retirada de cistos no ovário.
A questão teve início quando a cliente foi à Justiça pedir reparação por danos
morais e estéticos, em ação contra a médica, o hospital e o plano, em virtude
de erro médico. Em primeira instância, a ação foi julgada improcedente. O juiz
considerou as provas periciais inconclusivas. Insatisfeita, a paciente apelou.
Só a médica
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) decidiu, no entanto, que o
hospital e o plano não poderiam ser responsabilizados pelo erro cometido pela
médica. Segundo entendeu o tribunal gaúcho, a médica não era empregada do
hospital e não foi indicada à paciente pela operadora do plano de saúde, embora
fosse credenciada como cooperada. Condenou, então, apenas a médica, concluindo
que estava caracterizada sua culpa. A indenização foi fixada em R$ 6 mil por
danos morais.
No recurso para o STJ, a paciente não contestou a exclusão do hospital. Apenas
sustentou a responsabilidade do plano e pediu aumento do valor fixado pela
primeira instância. A médica também recorreu, mas seu recurso não foi admitido.
O relator, ministro Raul Araújo, observou inicialmente a distinção entre os
contratos de seguro-saúde e dos planos de saúde. “No seguro-saúde há, em regra,
livre escolha pelo segurado dos médicos e hospitais e reembolso pela seguradora
dos preços dos serviços prestados por terceiros”, explicou. “Nos planos de
saúde, a própria operadora assume, por meio dos profissionais e dos recursos
hospitalares e laboratoriais próprios ou credenciados, a obrigação de prestar
os serviços”, acrescentou.
Responsabilidade objetiva
Para o relator, não há dúvida de que a operadora do plano de saúde, na condição
de fornecedora de serviço, deve responder perante o consumidor pelos defeitos
em sua prestação. “Seja quando os fornece por meio de hospital próprio e
médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos
dos artigos 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor”, disse ele.
O ministro lembrou que essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação
ao consumidor. “Na relação interna, respondem médico, hospital e operadora do
plano de saúde nos limites da sua culpa. Cabe, inclusive, ação regressiva da
operadora contra o médico ou hospital que, por culpa, for o causador do evento
danoso”, afirmou o ministro.
Além de reconhecer a solidariedade entre o plano de saúde e a médica para a
indenização, o ministro votou, também, pelo aumento do valor a ser pago. A
reparação por danos morais foi fixada em R$ 15 mil, mais correção monetária, a
partir da data do julgamento na Quarta Turma, e juros moratórios de 0,5% ao mês
até a entrada em vigor do Código Civil de 2002, e de 1% a partir de então,
computados desde a citação.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça.
