O ministro Luis Felipe Salomão,
do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconheceu como abusiva a cláusula
restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de home care
(internação domiciliar), quando a doença está abrangida pelo contrato. A
decisão beneficiou uma segurada de São Paulo e obriga a Amil Assistência Média
Internacional a arcar com o tratamento especial.
A segurada ingressou com ação de obrigação de fazer e obteve sucesso em
primeira instância. O juiz entendeu que a necessidade de acompanhamento da
paciente no sistema de home care estava justificada por relatórios
médicos, segundo os quais ela dependia de outra pessoa para todas as atividades
básicas diárias.
A Amil apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) acolheu a tese de que
a recusa na continuidade da prestação do serviço não seria abusiva, pois a
exclusão, uma limitação possível, estava prevista no contrato. Além disso,
entendeu que o fato de o serviço já ter sido prestado por certo período não
leva, por si só, à conclusão de que a administradora reconheceu a obrigação.
A paciente recorreu, mas o recurso especial não foi admitido pelo TJSP. Ela,
então, apresentou agravo diretamente ao STJ, para que o Tribunal Superior
analisasse a questão.
Abuso
Ao decidir a questão monocraticamente, o ministro Salomão restabeleceu a
sentença e reafirmou que o paciente consumidor do plano de saúde não pode ser
impedido por cláusula limitativa de receber tratamento com o método mais
moderno do momento em que instalada a doença coberta pelo contrato.
Salomão lembrou diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a
ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos
indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de
saúde.
Em um deles (REsp 668.216), o então ministro Carlos Alberto Menezes Direito (já
falecido) ponderou que o contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não
sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo plano. “Na
verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se
substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada, de acordo com o plano
de cobertura do paciente”, afirmou em seu voto.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça.
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