Plano de saúde terá que reembolsar paciente que teve que pagar por prótese importada

Os integrantes da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), à unanimidade dos votos, mantiveram decisão da 2ª Vara Cível da comarca de Goiânia que condenou a UNIMED Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar W.A., que pagou por prótese cardíaca necessária para cirurgia.

Além disso, a seguradora terá de indenizar em R$ 7 mil por danos morais. Segundo os autos, W.A. é portador de uma infecção no coração e, em 2008, foi submetido a um procedimento cirúrgico emergencial, no qual foi implantada uma válvula biológica importada.

De acordo com requerimento médico, o motivo da escolha da prótese importada seria o fato de W.A.  não ter possibilidade de anticoagulação, impedindo assim sua recuperação, caso fosse utilizado o material comum. Fora isso, a durabilidade da válvula autorizada pela Unimed é estimada entre 5 e 8 anos, enquanto na que foi usada esse prazo é de 18 anos.

O relator, desembargador Luiz Eduardo de Sousa, refutou os argumentos da Unimed, que disse que o produto nacional foi considerado pior apenas pela sua origem e, que nos autos nenhuma prova de que a prótese pretendida por W.A.  seja mais adequada ou melhor do que o material nacional disponibilizado pela cooperativa.

“Portanto, não se trata de considerar o produto nacional pior do que o importado, mas, sim, de preservação da vida do segurado. Como afirmado pelo profissional da área, a válvula utilizada tem maior competência e menor desgaste a longo prazo”, destacou.

Para o magistrado, não há motivos plausíveis para alterar o valor da indenização por danos morais. “Renovo que o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, se deve ao fato de que foi agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já que se encontrava em condição de sofrimento e com a saúde debilitada”, frisou.

A ementa recebeu a seguinte redação: Agravo Regimental. Apelação Cível. Decisão Monocrática. Caput, artigo 557, CPC. Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais. Plano de Saúde. Procedimento Cirúrgico. Prótese Importada. Danos Morais. Configuração. Ausência de Fato Novo. I. Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido

material é ou não importado. II. Configura abalo moral aquele advindo da injusta recusa de cobertura de válvula importada, pois tal fato agrava a situação de angústia do segurado, uma vez que, já se encontra debilitado diante da realização da cirurgia e com abalo psicológico. III. Evidenciada a ausência de elemento ou fato novo no agravo regimental que induza à reconsideração do julgador, mister se faz a manutenção da decisão singular. Agravo Regimental Conhecido e Desprovido. 

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás.